Билиарный илеус

Закупорка желчных протоков



Закупорка желчных протоков – механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока.

Оглавление:

Симптомами закупорки желчных протоков служат боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое – возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.

Закупорка желчных протоков

Закупорка желчных протоков — опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи. Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь, поражающая до 20% людей. Женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины. Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики, однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.

Причины закупорки желчных протоков

Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений.

Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка желчных протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита; рубцов и стриктур протоков; опухолей поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; панкреатита, гепатита и цирроза печени; увеличения лимфатических узлов ворот печени; паразитарных инвазий; травм и оперативных вмешательств на желчных путях.



Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита. Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) – это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках.

Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток. В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза. Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.

Факторами риска развития закупорки желчных протоков являются ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса; травмы правой половины брюшной полости; недавние оперативные вмешательства на желчных путях; инфекции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на фоне значительного ослабления иммунитета.

Симптомы закупорки желчных протоков

Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками — к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке желчных протоков возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.

На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту с закупоркой желчных протоков не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный.



Диагностика закупорки желчных протоков

Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря.

Наиболее информативным методом диагностики закупорки желчных протоков является ретроградная холангиопанкреатография. Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия.

В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.

Лечение закупорки желчных протоков

Всем пациентам с закупоркой желчных протоков требуется консультация гастроэнтеролога и хирурга. После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии. До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.

После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.



Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии — наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).

Если не провести своевременное хирургическое лечение закупорки желчных протоков, у пациента может развиться сепсис, билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени, печеночная недостаточность (при полной закупорке желчных протоков – острая, а при частичной – хроническая).

Прогноз и профилактика закупорки желчных протоков

Прогноз при своевременном оказании помощи пациенту с закупоркой желчных протоков благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика закупорки желчных протоков заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/bile-duct-obstruction

Обтурационная кишечника желчным камнем (билиарный илеус)

Развитие билиарного илеуса связано с проникновением желчного камня в кншечник через образовавшееся при желчнокаменной болезни холецистодуоденальное, холецистогастральное или холецистоободочное соустье. Однако описаны случаи прохождения конкремента в кишечник по общему желчному протоку. Как правило, билиарный илеус вызывается желчными камнями диаметром 3-4 см, но может обусловливаться и более мелкими кон-, крементами из-за спазма кишечника, У подавляющего числа больных камни располагаются в тощей кишке на расстояниисм от связки Трейтца или в терминальном отделе подвздошной кишки, имеющем наименьший диаметр. Реже встречаются пилородуоденальная форма билиарного илеуса (гастродуоденальный стеноз — синдром Бувере), а также толстокишечная форма.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . У большинства пацконтов заболевание начинается после нарушения диеты с постоянной боли в верхней половине живота, тошноты, рвоты, появления симптомов острой кишечной непроходимости: вздутия живота, неотхо- ждения газов и кала, шума плеска и т. д. Характерна цикличность (ремиттирующее течение) билиарного илеуса, с периодами обострения и 1-2-дневными ремиссиями (симптомKapeecKoeo)i



Д и а г н о с т и к а . Правильной постановке диагноза способ* ствует выявление специфической триады: старческий возраст больного, илеус, пальпируемая каменистой плотности опухоль в животе.

При обзорной рентгеноскопии (графии) брюшной полости, помимо чаш Клойбера, у% больных определяют тень камня вне проекции желчного пузыря, проникновение газа в желчные пути из кишечника (аэрохолия, йневмобилия).

Диагноз заболевания может быть установлен и с помощью УЗИ, а у лиц с острой толстокишечной желчнокаменной непроходимостью — ирригоскопии (графии), колоноскопии.

Л е ч е н и е . Больным с острой желчнокаменной кишечной непроходимостью проводится хирургическое вмешательство. Во время операции при локализации конкремента в непосредственной близости от илеоцекального перехода можно попытаться низвести его в слепую кишку. Однако в большинстве случаев желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную ниже обтурации, т. е. в пределах неизмененных тканей. Допустимо и продвижение конкремента в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией. При прочной фиксации желчного камня к кишечной стенке, ее деструктивных изменениях сегмент кишки, несущий камень, резецируется. Холецистэкто- мия, т. е: разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится вследствие тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью. Радикальная операция может выполняться в плановом порядке. Отказ от операции часто приводит к рецидиву билиарного илеуса. Обтурацля кцшеч’и ка аскаридами Обтурация кишечника аскаридами наиболее распространена у детей. Клиническая картина и диагностика. Для заболевания типично острое начало со схваткообразной болью в животе, повторной рвотой, задержкой стула и газов. Часто обту рация кишечника аскаридами сопровождается выраженной интоксикацией. В анамнезе нередко есть указания на аскаридоз.

Пальпаторно в животе, преимущественно в нижних отделах» иногда обнаруживают опухоль округлой или продолговатой формы, легко смещаемую. В крови определяется эозинофилия.



Лечение. При обтурации кишечника аскаридами выполняется энтеротомия с удалением аскарид

Источник: http://studopedia.org/.html

Билиарный илеус

Москва, Мичуринский пр-т, 6.

Кочуков В.П., Василенко О.Ю., Платонов А.Ю., Бунин И.В., Попова И.Э., Онищенко М.П.

Желчнокаменная кишечная непроходимость, или билиарный илеус, не часто встречающееся заболевание. Распространенность ее, по данным разных источников, варьирует от 0,3% до 6% всех случаев острой кишечной непроходимости В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями (чаще желчным пузырем), указанных вследствие пролежня в стенке указанных органов.(2,3). Послеоперационная летальность составляет 7%-62%, зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии и время от начала заболевания до установления диагноза (3,4).

Возникает желчнокаменная непроходимость в результате образования холецистодуоденального свища, прохождения больших желчных конкрементов в двенадцатиперстную кишку, которые, как правило, вызывают нарушение пассажа в терминальном отделе подвздошной кишки. Клиника билиарного илеуса достаточно вариабельна и зависит от уровня обтурации. Специфических диагностических критериев данный вид кишечной непроходимости не имеет, аэрохолия, как типичный признак билиодигестивных свищей, встречается крайне редко(1). Существуют разные подходы хирургического лечения. Энтеролитотомия остается наиболее часто применяемой операцией. Для извлечения конкремента производится энтеротомия: над камнем, выше или ниже в зоне неизмененной кишечной стенки.

Приводим клиническое наблюдение: Пациентка К., 56 лет, поступила в ФГБУ ОБП УДП РФ г. Москвы 17.01.2017г. с жалобами на многократную рвоту желчью и сильными болями в эпигастрии, появившимися 13.01.17. Болевой синдром за несколько дней до госпитализации значительно снизился по интенсивности, однако затем вновь присоединилась рвота, вздутие живота, схваткообразные боли, отсутствие стула в течение нескольких суток. В анамнезе у пациентки более 30 лет желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, от предложенной ранее холецистэктомии больная отказывалась. Выраженных болевых приступов в анамнезе не было, отмечала тяжесть в правом подреберье, горечь во рту по утрам.

При осмотре: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС 78 в мин., АД. 140\80 мм.рт.ст.. Язык суховат, белый налет. Живот симметричный, незначительно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в мезогастральной области, где выслушивается «шум плеска». Перистальтика не «резонирующая», несколько усиленна. Ректально – тонус сфинктера сохранен, на высоте пальца органической патологии не определяется, в ампуле каловые массы обычного цвета. Больной при поступлении выставлен диагноз острой кишечной непроходимости, для уточнения диагноза в срочном порядке выполнено:

Рентгенография органов брюшной полости: на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных в положении больной «стоя» рентгенологические признаки аэрохолии. Диафрагма обычно расположена, четко очерчена. Плевральные синусы свободны. Базальные отделы легких без патологических изменений. В правом подреберье выявляется наличие воздуха по ходу желчевыводящих путей. Желудок обычно расположен с наличием жидкого содержимого, газовый пузырь желудка небольших размеров. По ходу отдельных петель тонкой кишки, расположенных в центральном отделе левой половины брюшной полости выявляются мелкие скопления газа неправильной формы. В слепой кишке, восходящем и нисходящем отделах толстой кишки определяется умеренное количество кишечного содержимого с небольшими скоплениями газа. Справа на уровне L1-L2 сегмента, вероятнее всего в желчном пузыре, выявляется газ с горизонтальным уровнем жидкости. (Рис 1- 2)

Рис 1 Обзорная рентгенограмма брюшной полости «стоя» (боковая проекция), признаки тонкокишечной непроходимости

Рис 2 Рентгеноскопия желудка (пассаж бария). Признаки пузырнодуоденального свища и контрастирования холедоха.



Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Признаки аэрохолии, при обзорном осмотре брюшной полости в подпеченочном пространстве визуализируется раздутый участок кишки с наличием с наличием перистальтики по типу «маятникообразной». Вокруг визуализируется небольшое количество жидкости.

МСКТ: Желчный пузырь имеет нечеткие неровные контуры, стенки его утолщены, с наличием жидкостного содержимого и газа в просвете. Двенадцатиперстная кишка сливается с желчным пузырем, создается впечатление о наличии фистулы, размерами около 11мм. Газ из кишки распространяется во внутрипеченочные желчные протоки: расширенные долевые протоки до 5мм, сегментарные до 2мм, в просвете определяется газ – аэрохолия. Петли тонкой кишки расширены, стенки представляются утолщенными, субтотально заполнена жидкостью и газом. В петлях тощей и подвздошной кишке определяются неправильной формы слоистые структуры, с кальцинированными стенками, размерами 18х20мм и 22х26мм, соответственно — вероятно слоистые конкременты. (Рис 3)

Рис.3 КТ брюшной полости-конкременты в просвете тонкой кишки

Рентгеноскопия желудка и 12-ти перстной кишки: Желудок высоко и косо расположен в подреберье, нормотоничен, натощак содержит большое количество слизи. Начальная эвакуация из желудка своевременная.

Луковица двенадцатиперстной кишки ориентирована кзади, средних размеров. По контуру малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки выявляется дефект стенки длиной домм, через который отмечается затекание контрастного вещества неправильной формы, размерами 18х16 мм, скорее всего, в желчный пузырь. Помарки контрастного вещества отмечаются также по ходу общего желчного протока.



В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз (13,9 х 109л), незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (8% палочкоядерных нейтрофилов). Пациентке проводилась комплексная консервативная терапия, на фоне которой отмечено субъективное улучшение – купирование болевого синдрома, отхождение стула и газов. Однако, при контрольном рентгенологическом досмотре отмечена отрицательная динамика. В связи с неэффективностью проводимого консервативного лечения, пациентке предложено оперативное лечение, согласие на операцию получено.

18.01.17 произведена средне-срединная лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости до 1000 мл прозрачного выпота. В правом подреберье «каменистой» плотности инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, 12-ти перстной кишки и большого сальника. От радикальной операции решено воздержаться в связи с тяжестью состояния больной, обусловленной тонкокишечной непроходимостью. Тощая кишки, на протяжении 100 см от связки Трейца резко раздута, гиперемированная, отечная, с большим количеством жидкого содержимого. Ниже выявлены 2 конкремента кубической формы, диаметром более 3 см, на расстоянии 10 см друг от друга. Ниже кишка в спавшемся состоянии. С целью минимальной травматизации слизистой кишки при смещении конкрементов, между конкрементами произведена продольная энтеротомия, камни извлечены, произведена декомпрессия приводящего отдела кишки. Энтеротомия закрыта в поперечном направлении двухрядным швом. Брюшная полость дренирована. Послойное ушивание операционной раны.

Рис. 4 Общий вид операционного поля до извлечения конкрементов

Рис. 5 Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки (обнаружен 1 конкремент)

Рис. 6 Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки (2-й конкремент)



Рис. 7 Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки находящихся на расстоянии 15 см друг от друга

Рис. 8 Окончательный вид операции после извлечения конкрементов из просвета тонкой кишки

В послеоперационном периоде пациентка сутки наблюдалась в реанимационном отделении, затем переведена в хирургическое отделение. Проводилась комплексная послеоперационная терапия. Течение послеоперационного периода удовлетворительное. Выписана из отделения на 12-е сутки после операционного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Таким образом: следует отметить, что желчнокаменная кишечная непроходимость является редкой формой острой кишечной, с целью уточнения причины непроходимости необходимо выполнить комплексную диагностику, включающую МСКТ брюшной полости, рентгеноскопии желудка и 12-ти перстной кишки с изучением пассажа бария по кишечнику, все это позволяет поставить правильный диагноз. Считаем целесообразно в этой ситуации провести двухэтапное лечение: первым этапом — устранение обтурационной кишечной непроходимости, вторым этапом, в плановом порядке, разобщение холецистодуоденального соустья.

  1. Кургузов О.П. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость// Хирургия. 2007. №6. С.13-19.
  2. А.А.Курыгин,Ю.М.Стойко,С.Ф.Багненко.Неотложная хирургическая гастроэнтерология.Санкт –Петербург 2001г.469с.
  3. Glenn F. Biliary enteric fistula / F.Glenn, C. Reed, W.R. Grafe //Surg Gynecol Obstet. -1981Oct.-Vol. 153, N4. – P.527-31.
  4. Gallstone ileus: One-stage surgery in a patient with intermittent obstruction /C.M. Nuno-Guzmano et al. //WJGS.May 27.- Vol. 2, N5. – P..

Кочуков Виктор Петрович, д.м.н., заведующий хирургическим отделением ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, главный внештатный специалист хирург Управления делами Президента РФ.



Василенко Олег Юрьевич, к.м.н., врач-хирург хирургического отделения ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Платонов Александр Юрьевич, врач-хирург хирургического отделения ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Бунин Игорь Вячеславович, врач-хирург хирургического отделения ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Попова Ирина Эмильевна, врач-рентгенолог, рентгенологического отделения ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Онищенко Максим Павлович, к.м.н., заведующий отделением компьютерной диагностики ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

© ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. г.Москва



Источник: http://www.fgu-obp.ru/scientific_effort/full/Slozhnye-sluchai-v-abdominalnoj-hirurgii/Biliarnyj-ileus/

Илеус, вызванный желчным камнем (K56.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Илеус, вызванный желчным камнем (механический илеус), — это острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня.

Классификация

Классификация отсутствует. В диагнозе обычно указывается локация камня и характер течения заболевания.

Острый характер течения — "классическая" желчнокаменная непроходимость кишечника.



. Проявляется повторяющимися приступами боли из-за прохождения желчных камней в кишечнике. В некоторых случаях частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением (желчный камень может самопроизвольно выйти естественным путем).

Этиология и патогенез

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к редким осложнениям желчнокаменной болезни (ЖКБ) и развивается у пациентов с ЖКБ в 0,3-0,5% случаев.

В кишечник из желчного пузыря попадают крупные желчные камни (более 2,5 см) через формирующиеся вследствие хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые "билиодигестивные" свищи).

В результате повторных приступов холецистита образуется массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве и возникает плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.

или в терминальном отделе подвздош­ной кишки, имеющем наименьший диаметр. Однако есть данные и о том, что наиболее распространенными местами обтурации являются подвздошная кишка и илеоцекальный клапан, а локализация в тощей кишке встречается значительно реже.

Примечание. Обтурационная непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная желчным камнем (синдром Бувере), кодируется как "Непроходимость двенадцатиперстной кишки" — K31.5 и не рассматривается в данной подрубрике.



Эпидемиология

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Статистика неоднородна по периодам наблюдения и регионам.

Пол. Диагностируется у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.



Факторы и группы риска

— возраст старше 60 лет;

— желчные камни размером более 2,5 см.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Для правильной постановки диагноза илеуса, вызванного желчным камнем, особенно важен детально собранный анамнез. Больные, как правило, длительное время страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1-2 суток после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются приступы схваткообразных болей по всему животу или около пупка, перестают отходить газы, отсутствует стул и затем возникает рвота. Таким образом, картина калькулезного холецистита Холецистит калькулезный — воспаление желчного пузыря, при котором в желчном пузыре обнаруживаются конкременты

сменяется картиной кишечной непроходимости.



Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной непроходимости кишечника, а ее частота зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой — однократной.

При осмотре живота часто определяется его асимметричность.

При пальпации выявляются болезненность в зоне камня и умеренное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны и неспецифичны.

Отмечается усиленная перистальтика и аускультативно в моменты приступов боли выслушиваются кишечные шумы.

В некоторых случаях в животе пальпируется очень плотное образование.



Пальпация может быть невозможна из-за вздутия живота, локализации камня или ожирения пациента (многие, но не все пациенты с ЖКБ имеют избыточную массу тела).

Диагностика

(наличие уровней жидкости в кишках) и растяжение складок слизистой оболочки кишки проксимальнее препятствия.

, расширенные петли тонкой кишки с нехваткой воздуха в толстой кишке и непрозрачность в правой подвздошной области) выявляется в менее чем 50% случаев.

2. УЗИ. Иногда позволяет выявить желчный камень и патологию желчных путей.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные признаки желчнокаменной кишечной непроходимости отсутствуют.



В анализах крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, гипокалиемия и гипохлоремия).

Печеночные и панкреатические ферменты, как правило, не изменены.

Обязательно определение мочевины крови: значение может быть слегка повышенным вследствие дегидратации и интоксикации, но чаще остается нормальным.

Источник: http://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D0%BB%D0%B5%D1%83%D1%81-%D0%B2%D1%8B%D0%B7%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%BC-%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%BD%D0%B5%D0%BC-k56-3/4709

Способы лечения непроходимости желчных путей

Непроходимость желчных протоков, как правило, связана с их закупоркой каким-либо механическим препятствием, которое не позволяет желчи из печени и желчного пузыря поступать в двенадцатиперстную кишку.



Содержание статьи

Причиной такого закупоривания может быть желчнокаменная болезнь, воспаления желчевыводящих путей, их сужение (стриктуру), а также образование опухолей и рубцов в просвете холедоха (общего желчного протока). Как правило, именно перечисленные патологии вызывают непроходимость желчных путей. Лечение подобных заболеваний производится в основном хирургическими методами – от эндоскопического вмешательства до расширенной полостной или лапароскопической операции. Закупорка желчного протока, описание, симптомы и лечение – тема сегодняшней статьи,

Что вызывает закупорку желчевыводящих путей?

Это весьма опасное осложнение возникает после целого ряда различных болезней органов системы пищеварения, наиболее распространенной из которых является желчнокаменная болезнь, которая диагностируется практически у каждого пятого человека. Женщины гораздо более подвержены поражению этим заболеванием, чем мужчины.

При развитии этой патологии в полости пузыря образуются желчные конкременты, которые в процессе своей миграции могут частично или полностью перекрывать просветы желчных протоков, приводят к их обструкции. Нарушение нормального желчеоттока сопровождается возникновением признаков проявления механической желтухи, для которой характерно пожелтение кожных покровов и глазных склер, а также сильным болевым синдромом. Если пациенту вовремя не оказать квалифицированную помощь – обструкция желчных протоков может привести даже к летальному исходу.

Стоит отметить, что закупорка желчных протоков может быть вызвана не только механическим препятствием внутри желчного канала (например, камнем), но и сдавливанием протока снаружи.

От того, насколько перекрыт просвет протока, зависит выраженность клинической картины заболевания.

Патологии желчевыводящей системы, которые могут привести к обструкции желчных протоков:


  1. наличие в их просвете желчных камней или кист;
  2. в случае развития воспалительного процесса самих каналов и желчного пузыря (холангит или холецистит);
  3. рубцовые образования и прочие стриктуры этих путей;
  4. опухоли билиарной системы и/или поджелудочной железы (как добро-, так и злокачественные);
  5. гепатит;
  6. панкреатит;
  7. цирроз печени;
  8. увеличения в воротах печени размеров лимфатических узлов;
  9. паразитарные заражения;
  10. травмы в результате внешних воздействий или после хирургического вмешательства.

Как правило, процесс обструкции желчного канала начинается с его воспаления, в результате которого слизистая оболочка желчных протоков утолщается, а просвет, соответственно, сужается. При попадании в такой воспаленный канал желчного конкремента происходит его застревание, в результате чего холедох частично или полностью закупоривается. Желчь, не имея выхода, накапливается в протоках и растягивает их стенки. Поскольку печеночная желчь сначала попадает в желчный пузырь, при непроходимости пузырного или общего протока стенки этого органа также растягиваются, обостряя тем самым течение холецистита. Если это происходит на фоне желчнокаменной болезни, то камни из полости пузыря могут начать миграцию в пузырный проток, вызывая его обструкцию. Наиболее опасными осложнениями такого патологического процесса являются водянка или эмпиема желчного пузыря.

Если желчь задерживается во внутрипеченочных желчных протоках – это может вызвать разрушение печеночных клеток (гепатоцитов), в результате чего билирубин и желчные кислоты могут попасть в кровь, вызывая общую интоксикацию всего организма. Кроме того, поскольку желчь отвечает за расщепление и последующее усвоение тяжелых липидов, её недостаток в кишечнике приводит к нарушению всасывания содержащихся в жирах витаминов (А, Е, К и D). Это приводит к развитию гипопротромбинемии, к нарушению нормальной свертываемости крови и к прочим проявлениям гиповитаминоза. Если застой печеночной желчи в её выводящих путях продолжается достаточно долго – это приводит к серьезным повреждениям печеночной паренхимы, на фоне которых развивается печеночная недостаточность.

К факторам риска, которые увеличивают вероятность появления обструкции желчных протоков, специалисты относят:

  • неправильный режим и рацион питания;
  • ожирение;
  • быструю потерю массы тела;
  • травмы в области правой части брюшной полости;
  • недавно перенесенные пациентом операции на органах билиарной и пищеварительной системы;
  • инфекционные поражения органов желчевыведения;
  • ослабленный иммунитет.

Клиническая картина закупоривания желчных протоков

Как правило, патология начинает проявляться себя постепенно.

Острые проявления на ранней стадии – явление достаточно редкое. Как мы уже сказали выше, обычно начало этого процесса связано с развитием воспаления или инфекции желчевыводящих протоков. Пациент начинает жаловаться на повышенную температуру тела, на потерю веса и приступообразные боли справа под ребрами. Возможно появление желтушности кожи и глазных склер, сопровождающееся кожным зудом. Дефицит желчных кислот в кишечнике вызывает обесцвечивание каловых масс, а увеличение уровня прямого билирубина – потемнение мочи. Если закупорка желчных протоков носит частичный характер, наблюдается чередование обесцвеченного и нормально окрашенного кала.

Разрушение гепатоцитов приводит к нарушению всех функций печени и развитию печеночной недостаточности в острой форме. Самой первой нарушается дезинтоксикационная функция этого органа, что выражается следующими симптомами:

  • общая слабость;
  • повышенная утомляемость;
  • постепенное нарушение функций других внутренних органов и систем организма (головного мозга, почек, сердца. Легких).

Наступление этого этапа развития патологии характеризуется весьма неблагоприятным прогнозом.

Как диагностировать закупорку желчевыводящих путей?

Клиническая картина этой патологии на ранней стадии её развития напоминает симптоматику холецистита или печеночной колики.

Эти внешние признаки могут привести к госпитализации пациента.

Начальная диагностика проводится с помощью проведения процедуры УЗИ брюшной полости. При обнаружении желчных конкрементов для их поиска в желчных протоках возможно назначение магнитно-резонансной холангиографии или компьютерной томографии.

С целью уточнения причин, которые вызывают механическую желтуху, а также для определения места локализации конкремента и степени перекрытия просвета протока, используется методика чрескожной чреспеченочной холангиографии и метод динамической сцинтиграфии билиарной системы. Эти инструментальные диагностические способы дают возможность выявить нарушения динамики желчи и желчеоттока.

Самой информативной методикой диагностики обструкции желчевыводящих путей считается метод ретроградной холангиопанкреатографии, который подразумевает одновременное проведение эндоскопического и рентгенологического исследования желчных протоков. В случае обнаружения просвете желчного канала камней, в процессе проведения такой процедуры есть возможность экстрадировать конкремент из холедоха, а при обнаружении сдавливающей проток опухоли есть возможность взять из неё биопсию.

Если говорить о лабораторных методах диагностики, то они позволяют выявить следующее:

  1. в биохимических печеночных пробах обнаруживается повышенный уровень прямого билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, липазы крови и амилазы;
  2. общий анализ крови определяет лейкоцитоз, при котором лейкоформула сдвигается влево;
  3. также этот анализ позволяет обнаружить характерное для этой патологии понижение уровня тромбоцитов и эритроцитов;
  4. копрограмма при таком заболевании характеризуется значительным содержанием в кале жира и отсутствием желчных кислот.

Лечение обструкции желчных протоков

Во-первых, пациентам с таким диагнозом необходима консультация врача-гастроэнтеролога и хирурга. После того, как будут проведены все необходимые обследования, определены места локализации и степень закупоривания, выбирается методика оперативной терапии. Консервативными методами такие патологии не лечатся.

Если пациент находится в тяжелом состоянии – его переводят в отделение интенсивной терапии, где проводится срочное инфузионное, антибактериальное и дезинтоксикационное лечение. До того, как состояние пациента не станет стабильным, проведение хирургического вмешательства весьма опасно, в связи с чем применяются предварительные методы облегчения желчеоттока, а именно:

  • экстракция из желчевыводящих путей желчных камней;
  • назобилиарное дренирование при помощи ретроградной панкреатохолангиографии;
  • чрескожная пункция желчного пузыря;
  • холецистостомия;
  • холедохостомия.

Если применение этих методик не облегчает состояния пациента, проводится более сложная операция по чрескожному траспеченочному дренирования желчных путей.

После нормализации общего состояния пациента, при отсутствии противопоказаний рекомендуется применение эндоскопических способов оперативного лечения. В процессе такого вмешательства проводится бужирование (расширение просвета) желчевыводящих каналов (в случаях рубцового стеноза и структур, вызванных опухолями). Возможно введение в просвет канала специальных пластиковых или сетчатых трубчатых протезов для увеличения проходимости (процедура эндоскопического стентирования холедоха). Если конкремент закупорил рубцово-суженный сосочек двенадцатиперстной кишки, то используется процедура эндоскопической баллонной дилатации сфинктера Одди.

Если эндоскопические способы не позволяют удалить препятствия для нормального желчеоттока, используют расширенные виды оперативного вмешательства.

Холедохотомия подразумевает вскрытие общего желчного протока, в связи с чем необходимо принять меры для предотвращения последующего просачивания желчи в брюшную полость через послеоперационные швы. С этой целью проводят наружное дренирование желчевыводящих путей по Керу с помощью трубки Т-образной формы.

После холецистэктомии (операции по удалению желчного пузыря) наружное дренирование проводится по Холстеду с применением поливинилхлоридного катетера, который вводится в область культи пузырного протока.

Если обтурацию желчных путей своевременно не лечить с помощью хирургических методик – это может привести к развитию сепсиса, к циррозу печени, к билирубиновой энцефалопатии и к возникновению печеночной недостаточности (если обтурация протока – полная – в острой форме, если частичная – в хронической).

Если медицинская помощь пациенту с этим диагнозом оказана вовремя, то в целом прогноз является благоприятным. Серьезно осложняет лечение таких патологий раковые заболевания холедоха.

Если говорить от мерах профилактики таких заболеваний, то они заключаются в своевременном лечении имеющихся болезней билиарной системы и органов пищеварения, а также в соблюдении правильного режима и рациона питания и в здоровом образе жизни.

Источник: http://puzyrzhelchnyj.ru/bolezni-i-lechenie/neprohodimost-zhelchnyh-putej-lechenie.html

Категории

Все книги выложены тут

Мы в Instagram

Сделаем Medicine Live умнее!

Хотите поделиться знаниями с сообществом? Регистрируйтесь и публикуйтесь!

Вижу ошибку!

Если вы обнаружили ошибку на сайте, напишите о ней в комментарии к топику или администратору —

Интересный случай

Прямой эфир

Разделы

  • Анатомия30.93
  • Интересный случай26.18
  • Физиология18.28
  • Медицинские книги15.82
  • Психиатрия и наркология15.11
  • Микробиология и вирусология13.11
  • Акушерство и гинекология12.43
  • Неврология12.43
  • Педиатрия11.30
  • Кардиология10.23

Билиарный илеус

При осмотре живот был умеренно вздут с тимпаническим звуком при перкуссии, отмечалось резкое усиление перистальтических шумов. При ректальном исследовании патологических изменений выявлено не было.

При КТ брюшной полости определялись метастатические очаги в печени, горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки, свищевой ход между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (изображение А, стрелка), а также крупный желчный конкремент в дистальном отделе подвздошной кишки (изображения В и С, поверхностный слой конкремента имеет высокую рентгеноплотность, внутренняя часть – среднюю рентгеноплотность).

Пациентке в срочном порядке была выполнена лапароскопическая энтеротомия (видео), извлечен желчный конкремент размерами 3*5 см (изображение D). В области пузырно-двенадцатиперстного свища располагался опухолевый метастаз, врастающий в желчный пузырь и окружающие ткани, поэтому выполнение резекции было бы проблематичным.

Источник: http://medicine-live.ru/incident/2015/09/01/biliarnyy-ileus.html

О кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями

О кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями

Кишечная непроходимость описана еще Гиппократом, у которого впервые встречается термин «илеус» (от греческого слова илео — вращать, скручивать). По мнению Гиппократа и его последователей, кишечная непроходимость возникает вследствие воспаления кишки. Этот взгляд господствовал в течение ряда столетий.

В настоящее время кишечную непроходимость делят на динамическую, связанную с расстройством перистальтики кишечника, и механическую, обусловленную наличием препятствия по ходу кишки. Механическая кишечная непроходимость может быть обтурационной, странгуляционной и смешанной. При обтурационной непроходимости закрывается только просвет кишечной трубы, а кровоснабжение ее первоначально не страдает, поскольку сосуды брыжейки не сдавливаются. При странгуляционной кишечной непроходимости не только нарушается движение по кишечнику, но и отмечаются сдавление, ущемление и перекручивание сосудов брыжейки, вследствие чего развивается гангрена кишки. Смешанные формы кишечной непроходимости являются промежуточными между обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Сюда относится и инвагинация, при которой сосуды брыжейки не всегда и не сразу оказываются сдавленными, а также некоторые виды спаечной непроходимости. В 70—75 % случаев причиной механической непроходимости являются спайки в брюшной полости, а в 25—30% — опухоли, рубцовые сужения, желчные камни и пр.

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к осложнениям желчнокаменной болезни. Крупные желчные камни попадают в кишечник из желчного пузыря через образующиеся в результате хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые билиодигестивные свищи). Повторные приступы холецистита ведут к формированию массивного спаечного процесса в подпеченочном пространстве, обусловливают плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок. В последующем при образовании пролежня камнем в области сращения желчный камень перемещается в какой-либо отдел кишечника, вызывая кишечную непроходимость.

Особенно опасны холецистодуоденальные свищи, при которых вероятность желчнокаменной кишечной непроходимости возрастает до 44%. Вместе с тем именно этот вид самопроизвольных соустий возникает наиболее часто. Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. Наиболее часто данная патология встречается у женщин в возрасте 60—70 лет.

Особое значение для правильной постановки диагноза имеет детально собранный анамнез. Как правило, эти больные на протяжении многих лет страдали желчнокаменной болезнью, неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1—2 сут после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются схваткообразные боли по всему животу, перестают отходить газы, отсутствует стул, возникает рвота. Таким образом, картина калькулезного холецистита сменяется картиной кишечной непроходимости. Необходимо подчеркнуть, что подобная динамика развития заболевания является одним из наиболее характерных признаков желчнокаменной непроходимости кишечника и может быть отмечена еще на догоспитальном этапе.

Течение желчнокаменной кишечной непроходимости имеет некоторые особенности. У больных этой категории отмечается длительный догоспитальный период заболевания. Часто желчнокаменная непроходимость бывает перемежающейся, т.е. характерны периоды временного улучшения, кажущаяся эффективность консервативного лечения, что связано с периодическим перемещением конкремента в кишке, поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки.

Интермиттирующий характер заболевания — один из наиболее характерных признаков желчнокаменной кишечной непроходимости. После периода полной кишечной непроходимости пассаж по кишечнику может на какое-то время частично или даже полностью восстановиться. При этом симптоматика кишечной непроходимости временно ослабевает или исчезает совсем. Иногда такая частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением, так как желчный камень может самопроизвольно выйти естественным путем.

Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной кишечной непроходимости, частота ее зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой — однократной. Высокая кишечная непроходимость характеризуется бурным началом. Быстро нарастает интоксикация, обезвоживание. Возникает бледность кожных покровов, выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, АД снижается.

При осмотре живота часто определяется его асимметричность, при пальпации выявляются болезненность и мышечное напряжение, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. В анализе крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, снижение центрального венозного давления и объема циркулирующей плазмы, гипокалиемия и гипохлоремия).

Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках), растяжение складок слизистой оболочки тонкой кишки, иногда симптом аэрохолии (воздух в желчных путях). При контрастном исследовании тонкой кишки выявляются ее расширение выше препятствия, длительная задержка бария в тонкой кишке с маятникообразным перемещением и остановкой над местом непроходимости и уровнями жидкости.

Лечение острой желчнокаменной кишечной непроходимости — проблема сложная. Все больные с подозрением на данную патологию подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Известно, что летальность при обтурационной желчнокаменной кишечной непроходимости остается высокой. Это объясняется запоздалым оперативным вмешательством и пожилым возрастом больных. Операция, как правило, заключается во вскрытии просвета кишки и удалении камня. Правильная лечебная тактика на догоспитальном этапе позволяет снизить летальность при этом тяжелом осложнении желчнокаменной болезни.

Источник: http://oldmedik.ru/klinika/78-o-kishechnoi-neprohodimosti-vyzvannoi-jelchnymi-kamnyami.html

Редкая причина непроходимости желудочно-кишечного тракта: билиарный илеус (Ярема И.В., Фомин В.С.)

в рабочее время (пн, ср, пт: с 8:30 до 13:00, с 14:00 до 17:30; вт, чт: с 8:30 до 12:30, с 14:30 до 17:30).

По остальным вопросам обращайтесь в компанию «ИнфоТех&Сервис» по тел.:

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки
  • Добавить комментарий

Редкая причина непроходимости желудочно-кишечного тракта: билиарный илеус

Ярема И.В., Фомин В.С.

Обтурационная форма непроходимости кишечника является следствием закрытия просвета желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) изнутри или снаружи и нарушением физиологического пассажа химуса строго без нарушения кровообращения в брыжейке (Пономарев А.А., 2002). Внутренняя обтурация просвета ЖКТ может быть обусловлена наличием в просвете его желчного конкремента, инородного тела, паразитов и т.д. либо связана со стенкой кишки (опухоль, рубцовые стенозы, спайки, инфильтраты и т.д.). Среди всех форм илеуса механическая непроходимость желчным конкрементом (МНЖК) развивается с частотой до 4,5-11,5% (Reisner R.M. et al., 1994; Doko M. et al., 2003).

Билиарный илеус (БИ) принято считать сравнительно редким осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), выявляя БИ в 0,2-3,4% случаев последней. Однако все возрастающее число больных холелитиазом (примерно в два раза каждое десятилетие) обуславливает синхронное увеличение доли осложненных форм ЖКБ: холедохолитиаз, внутренние билиодигестивные свищи, МНЖК. Значительное число публикаций носит описательный характер, иллюстрируя в периодической печати лишь единичные наблюдения данного страдания. К сожалению, в них не уделяется должного внимания особенностям клинического течения, вопросам диагностики и хирургической тактики при БИ. Малая освещенность и сравнительно незначительная частота встречаемости МНЖК нередко приводят к поздней диагностике, техническим ошибкам при выполнении оперативного вмешательства и высокой, достигающей 40-70%, послеоперационной летальности (Пономарев А.А., 2002; Попов Ю.П. и соавт., 2006; Geron N. et al., 2003).

Принимая во внимание вышеизложенное, мы сочли целесообразным поделиться собственными результатами лечения МНЖК.

Материал и методы

В городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А. Остроумова г. Москвы, являющейся базой кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ», в период с 2003 по 2008 гг. на оперативном лечении по поводу ЖКБ находилось 1184 пациента. За этот же период 487 больных были оперированы по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости. МНЖК явилась причиной оперативного вмешательства у 11 пациентов, что составило 2,3% всех оперированных по поводу острой кишечной непроходимости (ОКН) и 0,9% оперированных по поводу ЖКБ. Среди пациентов с МНЖК преобладали женщины (90,9%). Возраст больных составил в среднем 76,45±2,43 лет.

С 2003 по 2008 гг. нами проанализированы истории болезни 11 пациентов в возрасте от 56 до 87 лет, подвергшихся оперативному лечению по поводу желчнокаменной непроходимости кишечника (табл. 1). По нашим данным, МНЖК выявляется в 10 раз чаще среди женщин, что совпадает с данными отечественной и мировой литературы (Горбунов О.М. и соавт., 1990; Arioli D. et al., 2008). У всех больных и мелся длительный анамнез камненосительства, как правило, превышающийлет. Обтурация желчным конкрементом локализовалась всм от дуоденоеюнального перехода (связка Трейца) у 6 (54,5%), на уровне подвздошной кишки — у 3 (27,3%) пациентов, синдром Bouveret (обструкция выходного отдела желудка) — отмечен нами в 2-х наблюдениях (18,2%). Размеры конкрементов варьировали в пределах от 4 до 10 см (М

Источник: http://online.zakon.kz/Document/?doc_id=